국민건강보험제도의 정책

국민건강보험제도의 정책

 

1. 건강보험의 정의 및 목적

 

1) 건강보험의 정의

① 정의

ⓐ 건강보험이란 질병 • 부상 • 분만 • 사망 등의 사고에 대한 의료의 제공을 조직하고 질병의 비용과 건강보호를 집단적으로 부담하는 일을 사회에 위탁함으로써 모든 사람에게 의료혜택을 주어 건강하고 문화적인 생활을 영위하도록 하는 것이다.

ⓑ 건강보험은 사회보험의 원리를 기초로 하여 모든 사람이 건강보험에 강제로 가입하도록 하여 피보험자에게 질병, 부상 등의 사고가 발생한 경우에 요양 또는 요양비를 제공하는 방법이다.

 

② 의의

ⓐ 국민건강보험정책은 선별적인 정책이 아니라 보편적인 정책이다.

ⓑ 국민건강보험정책은 소득재분배기능이 상대적으로 강한 사회보험정책이다.

ⓒ 국민건강보험정책은 강제성을 갖는 규제정책이다.

ⓓ 국민건강보험정책은 통합적 정책이다.

ⓔ 국민건강보험정책은 포괄적 정책이다.

 

2) 국민건강보험의 목적(국민건강보험법 제1조)

이 법은 국민의 질병 • 부상에 대한 예방 • 진단 • 치료 • 재활과 출산 • 사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 한다.

 

(1) 진료비 본인부담제

건강보험은 다른 사회보험과 달리 서비스 비용의 일부를 가입자가 부담하도록 하고 있는데 이것을 진료비 본인부담제(cost-sharing)이라 한다. 환자가 부담하는 진료비 본인부담액은 선진국일수록 적고 후진국일수록 많다.

본인부담제를 두는 이유는

① 서비스의 남용을 억제한다(도덕적 해이를 방지).

② 수익자와 비수익자 간의 공평성을 도모한다.

③ 수익의 정도와 수익자의 부담능력에 따라 부담을 달리함으로써 수익자의 책임을 촉구한다.

④ 수익자 부담분을 사회보장 재원으로 재충당할 수 있다.

 

(2) 진료비 본인부담제는 세 가지 형태가 있다.

① 정률제(coinsurance) : 의료이용자가 의료서비스 비용의 일정 비율을 부담하는 방식이다. 진료비의 일부를 피보험자에게 부담시킴으로써 불필요한 의료 이용을 억제하기 위한 제도이다. 그런데 실제로는 진료비 부담으로 인하여 꼭 필요한 의료서비스까지 억제시키는 부작용이 있다.

② 정액제(copayment) : 서비스 비용에 관계없이 일정액을 부담시키는 방법이다. 불피요한 값싼 의료서비스의 이용을 억제한다.

③ 공제제(deductible) : 일정액까지는 본인에게 전액 부담시키고, 그 이상의 금액에 대해서만 사회보험에서 보장하는 것이다. 의료보험 이용의 대부분을 차지하는 소액 진료비를 전부 자부담시킴으로써 심사 및 지불을 위한 막대한 행정비용을 절감하고, 의료보험의 남용을 막기 위함이다.

우리나라의 건강보험은 입원은 진료비의 20%로 정률제이고, 외래는 종합병원과 병원은 정률제이고, 의원인 경우는 일정액 이하는 정액제, 그 이상은 정률제를 사용하고 있다. 우리나라의 건강보험 본인부담 비중은 세계 최고 수준이다.

 

2. 국민건강보장제도

① NHI방식

대부분의 국가들이 채택하고 있는 국민건강보험(National Health Insurance : NHI)방식이다. 이 방식은 사회보험방식의 의료보장정책대안으로 사회적으로 동질성을 갖는 국민이 보험집단을 형성하여 보험료를 갹출하여 재원을 마련하고, 피보험자에게 직접 또는 계약을 체결한 의료기관을 통하여 보험급여를 실시함으로써 질병으로부터 국민건강을 보장하기 위한 것이다.

② NHS방식

영국으로 대표되는 국민보건서비스(National Health Service : NHS)방식이다. 이 방법은 국세나 지방세를 통하여 재원을 마련하고, 국유화된 의료기관을 통하여, 국가 책임하에, 전 국민에게 동등한 의료혜택을 제공함으로써 의료의 사회화를 이룩하려는 것이다. = 영국, 스웨덴, 이탈리아

③ 기타

미국으로 대표되는 민영의료보험방식인 소비자주권방식(Consumer Sovereignty Model : CSM),

= 미국은 민영방식을 채택하고 있다. 미국은 전체 의료보장 가운데 약 80%가 민간의료보험에 의존하고, 나머지 20%는 Medicare 나 Medicaid 와 같은 공적의료보장제도에 의존한다. 민간의료보험은 일반 영리보험회사, 회사를 통해 단체 가입하는 HMO(Heath Maintenance Organization), 비영리민간보험단체인 Blue Cross(입원보험)와 Blue Shield(진료보험)이 있다.

또 싱가포르를 대표하는 의료저축계정(Medical Saving Account : MSA)방식이 있다.

 

NHI방식과 NHS방식의 비교

구분		NHI	NHS
적용대상관리		국민을 임금소득자, 공무원, 자영자 등으로 구분 관리한다.	전국민을 일괄 적용(집단구분없다.)
재원조달		보험료, 일부 국고지원	정부 일반조세
의료기관		일반 의료기관 중심 의료의 사유화 전제	공공의료기관 중심 의료의 사회화 전제
급여내용		치료 중심적	예방 중심적
의료보수 산정 방법		의료기관과의 계약을 위한 행위별 수가제, 포괄수가제	일반 개원의는 인두제 병원급은 의사 봉급제
관리기구		보험자(조합 또는 금고)	정부기관(사회보험청)
대표국가		한국, 독일, 프랑스, 네덜란드, 일본	영국, 스웨덴, 이탈리아, 캐나다
장 • 단 점	기본철학	의료비에 대한 국민의 1차적 자기 책임의식 견지(국민의 정부의존 최소화)	국민의료비에 대한 국가 책임견지, 전국민에 보편 적용(국민의 정부의존 심화)
	국민의료비	의료비 억제기능 취약	의료비 통제효과가 강하다.
	보험료형평성	보험자간 보험료 부과의 형평성 부족, 보험자간 재정 불균형 파생	조세에 의한 재원조달로 소득재분배 효과- 단, 조세체계가 선진화 되지 않은 경우 소득역진초래
	의료서비스	상대적으로 양질 의료제공-첨단 의료기술발전에 긍정적 영향	의료의 질 저하, 입원 대기환자 급증(대기시간 장기화, 개원의의 입원의뢰 남발)- 민간보험 가입경향 증가로 국민의 2중 부담 초래
	관리운영	조합중심 자율운영 상대적으로 관리운영비 많이 소요(보험료 징수 등)	정부기관 직접관리(가입자의 운영참여배제)-관리운영비절감(보험료징수인력 불필요)

④ 국민건강보험제도의 관리운영방식

ⓐ 국영방식은 정부가 직접 관리하는 방식이다.

ⓑ 민영방식은 미국의 HMO나 Blue Cross 또는 Blue Shield와 민간보험기관이 건강보험업무를 관리 운영하는 방식이다.

ⓒ 특수공법인 운영방식은 특수공법인을 설립하고 이 공법인이 국민건강보험제도를 관리 운영하는 방식이다.

ⓓ 혼합방식은 제도의 일부는 정부가 관리하고 일부는 공법인이나 민간보험기관이 관리 운영하는 방식이다.

ⓔ 우리나라의 국민건강보험은 보건복지부장관이 관장한다. 원칙적으로 국영방식이지만 실제로는 국민건강보험공단이라는 특수공법인을 설립하여 위탁관리운영하고 있기 때문에 혼합방식에 해당된다.

 

⑤ 의료서비스의 기본적 특성

ⓐ 수요의 불확실성 : 질병 발생확률에 대한 개인적 차원의 예측 불가능

ⓑ 불완전한 정보 : 불완전한 정보 상태에서 구매하며 선택이 잘못되었을 때의 타격이 크다.

ⓒ 외부효과의 존재 : 의도하지 않은 비용과 편익이 일어날 수 있다.

ⓓ 의료공급의 독과점

ⓔ 투자재적 성격과 가치재적 성격 : 건강증진을 통한 양적 및 질적 측면의 노동력에 영향을 주어 투자재적인 성격을 띠며, 외부효과를 발생하므로 가치재적 성격도 동시에 지닌다.

ⓕ 구매대리인으로서의 의사의 개입 : 수요와 공급의 상호독립성 보장이 어렵다.

 

3. 건강보험제도의 역사

 

ⓐ 우리나라는 1963년 12월16일 의료보험이 제정되었으나 강제적용을 전제로 하지 않았기 때문에 큰 성과를 거두지 못하였다.

ⓑ 1976년 의료보험법의 개정을 계기로 질병 • 부상 • 분만 • 사망 등에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장의 증진을 도모함을 목적으로 1977년 7월1일부터 의료보험제도가 본격적으로 실시되었고, 1977년 12월31일에는 공무원 및 사립학교교직원의료보험법이 제정되었다.

ⓒ 1989년7월1일부터 도시 자영민에게까지 의료보험의 적용이 확대되어 전국민의료보험이 실시되었다.

ⓓ 의료보험 통합의 일원으로 1997년 12월 31일에는 공무원 및 사립학교교직원 의료보험과 지역의료보험을 통합하여 국민의료보험법이 제정되었다.

ⓔ 1999년 1월6일에는 의료보험의 완전통합을 위해 국민건강보험법이 제정되어 2000년7월1일부터 시행하게 되었다.

 

4. 건강보험의 원칙

 

ⓐ 모든 국민에게 보편적인 의료서비스를 제공하여야 하며, 적용범위는 전국민을 포함할 수 있는 포괄성을 갖추어야 한다.

ⓑ 사회적 연대성의 원칙에 따라 기여의 형평성과 급여의 적절성이 보장되어야 한다.

ⓒ 충분한 재정을 확보함으로써 안정성을 도모하여야 한다.

ⓓ 관리기구를 통합하고 민주화함으로써 관리운영의 효율화를 극대화하여야 한다.

ⓔ 의료의 특성상 의료가 지나친 이윤추구로 상품화되는 것을 방지해야 한다.

ⓕ 의료보험이 사회보장제도로서 지니는 국민연대성의 원칙과 국민적 통합을 이룰 수 있어야 한다.

 

5. 보험자 • 피보험자

 

1) 보험자

건강보험사업은 보건복지부장관이 관장한다. 건강보험의 보험자는 국민건강보험공단으로 한다.

 

2) 가입대상

국내에 거주하는 국민으로서 다음 각 호의 1에 해당하는 자 외의 자는 이 법에 의한 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 된다.

① 의료급여법에 따라 의료급여를 받는 자.

② 독립유공자예우에 관한 법률 및 국가유공자 등 예우 및 지원에 관란 법률에 의하여 의료보호를 받는 자.

다만 다음 각목의 1에 해당하는 자는 그렇지 않다.

ⓐ 유공자 등 의료보호대상자 중 건강보험의 적용을 보험자에게 신청한 자.

ⓑ 건강보험의 적용을 받고 있던 자가 유공자 등 의료보호대상자가 된 경우로서 보험자에게 건강보험의 적용배제신청을 하지 아니한 자

 

3) 피부양자

피부양자는 다음 각 호의 1에 해당하는 자 중 직장가입자에 의하여 주로 생계를 유지하는 자로서 보수 또는 소득이 없는 자를 말한다.

① 직장가입자의 배우자

② 직장가입자의 직계존속(배우자의 직계존속을 포함한다)

③ 직장가입자의 직계비속(배우자의 직계비속을 포함한다) 및 그 배우자

④ 기타 사업장의 특성, 고용형태 및 사업의 종류 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원

 

4) 지역가입자

지역가입자는 가입자 중 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 자를 말한다.

 

6. 보험료

 

1) 보험료

ⓐ 우리나라의 건강보험은 사회보험방식에 의하여 재원을 조달함을 원칙으로 하고 있다.

ⓑ 직장가입자의 월별 보험료액은 표준보수월액에 보험요율을 곱하여 얻은 금액으로 한다. 표준보수월액은 직장가입자가 일정기간동안 지급받는 보수를 기준으로 하여 등급별로 산정한다.

ⓒ 보험료 부과체계에 있어 임금근로자를 대상으로 하는 공 • 교가입자와 직장 가입자의 경우에는 소득비례정률제가 적용되고 있다.

ⓓ 임금근로자(직장가입자)의 경우에는 보수총액에 대하여 2005년부터는 4.31%로 일원화하였다.

ⓔ 지역가입자는 부과표준소득을 기준으로 보험료를 부과하는데, 부과표준소득은 지역가입자의 소득 • 재산 • 생활수준 • 직업 • 경제활동 참가율 등을 참작하여 정하되, 부과표준소득의 산정방법 • 기준 기타 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

 

2) 보험료의 경감

다음 각 호의 1에 해당하는 가입자의 경우 그 가입자 또는 그 가입자가 속한 세대의 보험료는 공단의 정관이 정하는 바에 의하여 그 일부를 경감할 수 있다.

① 도서 • 벽지 • 농어촌 등 대통령령이 정하는 지역에 거주하는 자. 다만, 농어촌에 거주하는 자는 농업, 어업에 종사하는 자 등 보건복지부령이 정하는 자에 한한다.

② 65세 이상인 자

③ 장애인복지법에 의하여 등록한 장애인

④ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 제4조 제1호 • 제4호 • 제6호 • 제10호 • 제12호 • 제14호에 규정된 국가유공자

 

3) 보험요율

가입자의 보험요율은 80/1000(8%이내) 안에서 제31조의 규정에 의한 재정운영위원회의 의결 내용을 참작하여 대통령령으로 정한다.

 

구분	직장가입자			지역가입자
	근로자	공무원	사립학교교직원
보험요율	사용자50% 가입자50%	국가50% 가입자50%	국가20% 사립학교30% 가입자50%	전액가입자부담

 

직장가입자 보수월액 (2007년 개정)-월급여 X 2.385%

구 분	2005년			2006년			2007년
	근로자	사업주	합계	근로자	사업주	합계	근로자	사업주	합계
보험요율	2.155%	2.155%	4.31%	2.24%	2.24%	4.48%	2.385%	2.385%	4.77%

 

7. 급여의 종류

 

1) 요양급여

피보험자 및 피부양자의 질병 또는 부상에 대하여 다음의 요양급여를 한다.

ⓐ 진찰 • 검사 ⓑ 약제 또는 치료재료의 지급 ⓒ 처치 • 수술 기타의 치료 ⓓ 예방 • 재활 ⓔ 입원 ⓕ 간호 ⓖ 이송

요양비의 지급기간은 2000년부터는 연중 급여를 받도록 확대하였다.

건강보험심사평가원 : 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 설립한 기구이다.

 

2) 건강진단

가입자 및 피부양자에 대한 질병의 조기발견과 그에 따른 요양급여를 하기 위하여 2년에 1회 이상 건강진단을 실시해야 한다.(암 조기진단)

 

3) 요양비

보험자는 피보험자나 피부양자가 긴급 또는 기타 부득이한 사유로 인하여 업무정지처분 기간 중인 요양기관 등 요양기관 이외의 장소에서 요양 • 출산을 받을 때에는 요양급여에 상당하는 액을 요양비로 지급한다.

 

4) 장제비

피보험자 또는 피부양자가 사망한 때에는 그 장제를 담당하는 자에게 장제비를 지급한다.

 

5) 본인부담액 보상금

보험자는 피보험자 또는 피부양자가 부담한 본인부담액이 매 30일 간 120만원을 초과하는 경우 초과한 금액의 50%를 보상금으로 지급한다.

 

임의급여 “공단은 이 법에 규정한 요양급여 외에 대통령령이 정하는 바에 의하여 장제비 상병수당 기타의 급여를 실시할 수 있다(법 제45조)”고 되어 있다. 하지만 상병수당은 재정의 문제로 아직은 실시되지 않고 있다.

 

급여종류	급여내용
요양급여	ⓐ 진찰 • 검사 ⓑ 약제 또는 치료재료의 지급 ⓒ 처치 • 수술 기타의 치료 ⓓ 예방 • 재활 ⓔ 입원 ⓕ 간호 ⓖ 이송
요양비	긴급한 경우 요양기관과 유사한 기관에서 의료서비스를 받은 경우 지급
건강진단	건강진단은 2년마다 1회 이상 실시하되, 사무직에 종사하지 아니하는 직장가입자에 대하여서는 1년에 1회 실시한다.
장제비	가입자 또는 피부양자가 사망한 경우 그 장제를 행한 자에게 지급하되, 그 지급액은 25만원으로 한다.
본인부담액 보상금	본인부담액이 매 30일간에 120만원을 초과한 경우에 지급하되, 그 지급액은 초과한 금액의 50%로 한다.
상병수당	실시되지 않고 있다.

법정급여 : 요양급여(요양비), 건강검진, 장애인보장구 구입비

임의급여 : 장제비, 상병수당(미실시), 본인부담액보상금

요양급여와 건강검진은 현물급여이며, 나머지는 현금급여이다.

 

6) 의료보장급여

① 현금급여는 질병으로 근로소득이 중단될 경우 상실된 소득을 보전해 주는 급여로 단기간 운영된다.

② 장기화 가능성이 있을 경우에는 장애연금(disability pension)이나 보충급여(supplementary benefits) 등 다른 사회보장 프로그램으로 전환된다.

③ 현금급여시 소득비례방식이 사용된다. 그러나 우리나라 건강보험에는 현금급여(상병수당급여)가 미실시되고 있다.

④ 행위별수가제(fee-for-service)는 의료기관에게 의료서비스 확대의 인센티브를 제공하지만, 과잉진료로 인하여 비용상승의 문제가 유발할 가능성이 있다.

⑤ 포괄수가제는 진료과와 질병군에 따른 지불방식이다.

⑥ 인두세(capitation fee)는 행위별수가제와 반대의 문제가 발생할 우려가 있다.

 

8. 행위별수가제와 포괄수가제의 비교

 

수가제란 의료공급자의 의료서비스에 대한 비용을 제3자(보험공단 또는 국가)가 지급할 때 어떠한 것을 기준으로 비용을 지불하는 가에 대한 방식을 의미한다. 의료서비스에 대한 비용지불 방식은 행위별 수가제, 포괄수가제, 인두제, 일괄 계약제 등이 있다.

인두제는 의사가 담당하는 환자 수에 비례하여 일정 금액을 지급하는 방식으로, 주로 주치의 등록제도를 실시하는 국가에서 자신을 주치의로 등록한 환자 수에 따라 비용을 지급하는 방식이다.

일괄(총액)계약제는 의료기관의 년간 운영비를 사전에 국가나 공단과 계약하는 제도이다. 우리나라의 경우 인두제나 총액계약제는 여건상 실시하는 것이 어렵다.

 

① 행위별 수가제(현재 운영방식)

의료공급자의 서비스 행위 하나하나 그리고 제공된 상품 하나하나를 가격으로 환산하여 지급하는 행위별 수가제는 가장 시장지향적이며 진료비 지불방식 중 진료비용 절감 효과가 가장 낮을 뿐만 아니라 청구된 진료비를 일일이 심사해야 하기 때문에 관리가 어렵고 관리비용도 많이 드는 것으로 알려져 있다.

 

② 포괄수가제(2002년 1월부터 4개 진료과, 8개 질병군에 부분적으로 실시하고 있다)

포괄수가제는 두 가지 형태가 있다.

첫째, 한 가지 치료행위가 아닌 환자 사례당 정액의 진료비를 지급하는 방법

둘째, 수백 개의 질병군으로 사례를 분류하여 질병군에 따라 정액의 수가를 지급하는 방법

(맹장수술은 얼마 등), 즉 DRGs(diagnosis-related groups)가 있는데 우리나라에서는 DRG를 포괄수가제로 통칭하고 있다. DRG는 행위별수가제보다 진료비 절감효과가 좋은 것으로 알려져 있다.

 

③ 총액계약제

총액계약제는 보험자와 의료기관이 일정기준에 따라 진료비 총액을 협상하여 이를 의료기관에 일괄 지급하는 방식이다. 대부분의 병원이 공공병원(중앙정부, 지방정부 소유)이거나 민간병원일지라도 거의가 비영리인 유렵의 경우, 병원진료비는 총액계약제로 정산하고 있다. (독일, 미국, 영국 등은 의원급에 총액계약제를 적용한다) 진료비 총액은 인건비, 약품비, 재료비, 음식, 청소 등의 유지비 등을 포함하여 계산하는데 전년도 진료 실적과 인건비 상승분 등을 감안하여 결정한다.

 

요양급여비용의 청구와 지급하는 기관

① 건강보험심사평가원 : 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 국민건강보험법에 의거하여 2000년7월1일부터 설립되었다.

② 국민건강보험공단의 업무 : 국민건강보험법 제12조에서 건강보험의 보험자는 국민건강보험공단으로 한다고 규정하였다.

ⓐ 가입자 및 피부양자의 자격관리

ⓑ 보험료 기타 이 법에 의한 징수금의 부과

ⓒ 보험급여비용의 지급

ⓓ 자산의 관리 • 운영 및 증식사업 등

③ 재정운영위원회 : 보험료의 조정 기타 보험제정과 관련된 주요사항을 심의 의결하기 위하여 국민건강보험공단에 재정운영위원회를 둔다.

④ 건강보험심의조정위원회

요양급여의 기준과 요양급여비용, 기타 건강보험에 관한 주요사항을 심의하기 위하여 보건복지부 장관소속 하에 건강보험심의 조정위원회를 둔다.

 

9. 민간 건강보험

 

2000년5월17일 정부 규제개혁위원회는 건강보험 처리가 되지 않는 특진료, 특실입원비, MRI 촬영비용 등 고가의 의료서비스를 싼 비용으로 제공하기 위하여 민간 건강보험의 도입을 추진하고 있다. 규제개혁위원회는 우리나라의 민간보험은 암 등 특정 질병이나 부분적인 건강 관련 상품을 판매하고 있을 뿐이라면서 질병에 대한 진단, 치료, 재활과 관련된 의료와 예방에 관한 포괄적인 보장 기능은 결여된 상태라고 지적하고, 민간 건강보험이 도입되면 소비자의 보험 선택권은 물론 병원들이 고급 의료기술 등을 제값 받고 시술할 수 있게 되어 의료기관의 불만도 사라지고 국내 보험시장의 해외 개방에도 대비할 수 있다고 주장하였다. 그러나 우리나라 건강보험의 본인부담 수준이 지나치게 높은 상황에서 민간 건강보험을 도입하게 되면, 민간 건강보험에 가입할 수 있는 경제적 능력을 갖춘 중상층 계층만 혜택을 받고, 일반 서민들은 여전히 고액의 본인부담금에서 벗어날 수 없기 때문에 건강연대, 참여연대 등 시민단체에서 반대하고 있다.